Fisiologia dell'erezione

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* Fisiologia dell'erezione

La risposta sessuale è una sequenza temporale di numerose fasi che, nell'insieme, descrivono un ciclo:
 il desiderio sessuale o libido
 l'eccitazione genitale, cioè l'erezione
Prima dell'eccitazione, il pene è morbido o flaccido; durante la fase di eccitazione, i corpi cavernosi, il corpo spongioso e il glande del pene si riempiono completamente di sangue arterioso. Il pene aumenta di volume, allungandosi e espandendosi, e diventa rigido. Questo processo è noto come tumescenza
 la fase di plateau
Periodo di eccitazione sessuale protratto. La respirazione diventa più rapida e superficiale, i muscoli scheletrici si tendono ed aumenta la FC
 l'orgasmo
 la risoluzione o eiaculazione.

Classificazione delle tipologie di erezione:

1. erezione notturna
 E' una forma di erezione spontanea che verosimilmente si realizza durante le fasi di sonno REM grazie al rilascio di ossido nitrico (NO) da parte delle terminazioni nervose NANC
 L'attività erettile spontanea si verifica a partire dagli stadi più precoci della vita di ciascun individuo e prosegue fino alla più tardiva senescenza
 Si ritiene che tali erezioni notturne possano rappresentare un meccanismo intrinseco volto a proteggere l'integrità morfo-dinamica dei corpi cavernosi (completa ossigenazione dei tessuti)
 In un soggetto giovane e sano si verificano mediamente 4 episodi erettili per notte 

2. erezione riflessa
 Consegue a stimoli tattili dei genitali esterni e si produce sia per diretta informazione dei centri superiori del SNC che per via riflessa a livello dei centri lombosacrali dell'erezione
 L'attivazione dei vari recettori sensitivi periferici permette che informazioni di sensibilità termica, tattile-vibratoria e dolorifica arrivino fino al tratto spino-talamico e, da qui, al talamo ed alla corteccia sensitiva, dove vengono in ultimo rielaborate
 Tali afferenze somatiche-sensitive, provenienti dai genitali e trasportate dal nervo dorsale del pene, permettono di iniziare e mantenere una erezione riflessa

3. erezione psicogena
 Consegue a fantasie, pensieri o immagini erotiche ovvero a stimoli audiovisivi ed è strettamente dipendente dalle efferenze discendenti dai centri superiori (cerebrali) verso i distretti del midollo spinale T11-L2 ed S2-S4
 Da qui il triplice sistema periferico permette una adeguata messa in opera dell'input centrale

EREZIONE PENIENA
 L'erezione peniena è, il susseguirsi di fenomeni che richiede l'interazione di fattori psicologici, neurologici, ormonali e vascolari.

Il fisiologico meccanismo della erezione peniena è dipendente da un delicato equilibrio tra contrazione e rilassamento della muscolatura liscia trabecolare dei corpi cavernosi (SMCC).
Erezione e detumescenza si realizzano a carico dei corpi cavernosi implicando l'attivazione e liberazione di numerosi ormoni, neurotrasmettitori, ioni e secondi messaggeri, che interagisco variabilmente tra loro per modulare il tono di base del SMCC.
La normale relazione inversa tra contrazione e rilassamento del SMCC può diventare esagerata in alcuni soggetti condizionando la comparsa di una disfunzione erettile.

 Il primo meccanismo emodinamico necessario perché ciò avvenga è l'incremento del flusso sanguigno nel pene, che nello specifico è garantito dalle due arterie pudende interne. Infatti, la tumescenza del pene è sostanzialmente costituita da una serie di eventi vascolari, che, dalla situazione prevalente di flaccidità, caratterizzata da un modesto flusso di sangue nelle arterie cavernose e da una modesta quantità di sangue all'interno dell'organo, portano all'intrappolamento temporaneo nel tessuto erettile di una quantità di sangue fino ad otto volte superiore a quella in condizioni di riposo. Durante la fase di rigidità, la pressione nei vasi penieni raggiunge e supera quella arteriosa sistemica. L'aumento del flusso è regolato attraverso due pathway, uno a partenza dal parasimpatico sacrale, che risponde a stimoli meccanici ed è predominante durante i rapporti sessuali, ed uno a partenza centrale, che si attiva in risposta a stimoli psichici. Pertanto, tre gruppi di nervi periferici giocano un ruolo chiave nell'indurre l'erezione: le fibre simpatiche toracolombari, quelle parasimpatiche sacrali ed i nervi sacrali somatici. Questi ultimi sono fibre afferenti stimoli tattili e meccanici, mentre i principali effettori dell'erezione sono le fibre parasimpatiche non adrenergiche non colinergiche (NANC). Dai gangli simpatici paravertebrale, invece, originano impulsi inibenti la tumescenza del pene.

 Per quanto riguarda l'erezione centrale, numerose aree cerebrali, in particolare i nuclei talamici, il rinoencefalo, le strutture libiche, modulano la parte psicogena della funzione erettile. L' input cerebrale attraverso le vie spinali giungono alle stazioni di relay rappresentate sia dal centro simpatico toracolombare che dal parasimpatico sacrale e, quindi attraverso i nervi periferici arriva al pene.

EMODINAMICA DELL'EREZIONE
 La muscolatura liscia che riveste le arteriole e le trabecole dei sinusoidi svolge un ruolo chiave nel meccanismo dell'erezione. Le caratteristiche che determinano lo stato di flaccidità o di erezione peniena sono la quantità ed il tono della fibre muscolari lisce dei sinusoidi, che, in condizioni normali rappresentano il 45% del tessuto trabecolare. Il tono delle cellule muscolari lisce è regolato dalle terminazioni nervose autonome: il sistema simpatico provoca flaccidità, mentre il parasimpatico tumescenza. Inoltre, il rilasciamento sincrono delle cellule muscolari lisce è garantito dalla presenza di numerosi gap junctions, che assicurano lo scambio di ioni e secondi messaggeri. Una riduzione quantitativa della parte muscolare liscia, con relativo aumento del tessuto connettivo, rappresenta sovente il substrato anatomico di forme organiche di disfunzione erettile.
 Lo stato di flaccidità, che caratterizza l'organo per la maggior parte della giornata, è legato non solo allo stato di contrazione della muscolatura liscia delle pareti delle lacune, ma anche a quello delle arterie cavernose ed elicine. La limitata quantità di sangue che affluisce ha scopo unicamente nutrizionale. Due meccanismi determinano l'erezione del pene: l'aumento dell'afflusso di sangue ai corpi cavernosi e l'occlusione venosa (meccanismo veno-occlusivo).

 Il fenomeno dell'erezione comprende due fasi, quello della tumescenza e quello della rigidità peniena.
- In seguito ad appropriati stimoli nervosi ed al conseguente rilascio di mediatori locali da parte delle terminazioni parasimpatiche, vasodilatatrici, la muscolatura liscia delle arterie cavernose, elicine e delle lacune si rilascia. Ne consegue un incremento del flusso arterioso ai sinusoidi, che si dilatano. La distensione delle lacune porta alla progressiva compressione delle vene subtunicali e delle vene emissarie contro l'albuginea (meccanismo veno-occlusivo), per cui la resistenza del deflusso venoso dai corpi cavernosi aumenta progressivamente.
- In questo modo, il pene aumenta le sue dimensioni, sia in lunghezza che in diametro: è lo stato di tumescenza, caratterizzato, appunto, da un incremento marcato del volume penieno contrapposto ad un incremento pressorio ridotto. Poiché l'estensibilità della tunica albuginea è assai limitata, rapidamente il volume raggiunge un livello di plateau, oltre il quale il pene non può aumentare ulteriormente le sue dimensioni. In questa fase anche l'albuginea partecipa al meccanismo veno- occlussivo, comprimendo le vene emissarie tra lo strato tunicale circolare interno e lo strato longitudinale esterno ed intrappolando il sangue, ostacolato ulteriormente nel suo deflusso, nel corpo cavernoso. Poiché il volume resta costante, è la pressione intracavernosa ad aumentare progressivamente sino a raggiungere i livelli della pressione arteriosa sistemica (100 mmHg). In queste condizioni il flusso arterioso si riduce.
- La quantità di sangue necessaria al mantenimento dell'erezione è di 4-5 ml/min

- La contrazione dei muscoli ischiocavernosi e bulbocavernosi, favoriscono il meccanismo veno-occlusivo, determinando un aumento della pressione intracavernosa tale da superare quella sistemica. Conseguentemente il flusso nelle arterie cavernose si interrompe e si ha il raggiungimento della massima rigidità peniena

FASI DELL'EREZIONE IN TERMINI IDRAULICI
Rispetto alle variazioni di pressione intracavernosa e di velocità di flusso arterioso misurata a livello del tratto prossimale delle arterie cavernose con Eco Color Doppler, si può suddividere il fenomeno dell'erezione in sei o sette fasi (fase A-F)

- Fase A: flaccidità. Il pene è flaccido per la contrazione della muscolatura liscia delle arterie cavernose e dei sinusoidi; prevale il tono simpatico

- Fase B: riempimento iniziale. Il rilasciamento della muscolatura liscia, indotto dalle fibre parasimpatiche colinergiche e non adrenergiche – non colinergiche (NANC) permette l'inizio del riempimento dei corpi cavernosi. Ne consegue un aumento di diametro delle arterie cavernose. Anche la velocità di flusso diastolico incrementa.

- Fase C: tumescenza. Come conseguenza dell'aumento del flusso ematico, del rilasciamento delle trabecole sinusoidali e del meccanismo veno-occlusivo, il pene aumenta il suo diametro e la sua lunghezza il diametro delle arterie cavernose raggiunge il plateau di 1 mm e la pressione intracavernosa è in equilibrio con la pressione arteriosa sistemica media, cioè è pari a circa 100 mmHg. Si assiste ad un rapido e progressivo decremento della velocità di flusso diastolico, in relazione all'inizio dell'incremento della pressione intracavernosa.

- Fase D: erezione completa. Questa fase è caratterizzata dal raggiungimento del picco massimo di pressione intracavernosa, che supera i valori pressori diastolici. In queste condizioni il sangue raggiunge le lacune solo durante la fase sistolica Inizia una progressiva diminuzione della velocità di flusso del picco sistolico nelle arterie cavernose in parallelo all'incremento della pressione intracavernosa. Analogamente, la velocità di flusso diastolico è molto bassa o pari a zero se non negativa: il flusso ematico, pertanto, inverte la direzione.

- Fase E: rigidità. E' la fase in cui incrementa la pressione intracavernosa, secondariamente alla contrazione dei muscoli bulbocavernoso e ischiocavernoso, in modo da impedire, comprimendo arterie e vene, sia l'afflusso arterioso che il deflusso venoso penieno

- Fase F-G: detumescenza. Consegue all'orgasmo e all'eiaculazione: dalla fase di rigidità si passa direttamente o, più frequentemente, dopo una fase di erezione incompleta o detumescenza iniziale (fase F), alla detumescenza peniena completa (fase G), in cui la muscolatura liscia delle arteriole cavernose e delle trabecole lacunari si contrae. Ne deriva una decompressione graduale delle vene subtunicali e una secondaria e progressiva riduzione della pressione intracavernosa. Si riaprono anche i canali di deflusso venoso, sino a completa deattivazione del meccanismo veno-occlusivo. Il ritorno allo stato di flaccidità e contrazione coincide con l'eiaculazione, ossia l'emissione dello sperma dapprima nell'uretra prostatica e, quindi, all'esterno

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